Как писать историю болезни

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

для студентов курса дневной икурса вечерней формы обучения медицинского факультета специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия»

Составитель: Е. Ю. Еремина

Схема написания истории болезни: Метод. Указания / Сост.: Е. Ю. Еремина. — Саранск, 2006. — 24 с.

Настоящие методические указания составлены с учетом особенностей курса пропедевтики внутренних болезней и призваны облегчить работу студентов по написанию учебной истории болезни, а также оказать им помощь в освоении правильной методики ведения больных.

Предназначены для студентов III курса дневной и IV курса вечерней форм обучения медицинского факультета специальностей «Лечебное дело» и «Педиатрия».

Печатается по решению совета Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева.

Написание учебной истории болезни является одним из важных моментов в обучении На кафедре пропедевтики внутренних болезней студенты обучаются методам обследования больных, выявлению симптомов заболеваний, анализируют, систематизируют их и формулируют диагноз. Эта работа, связанная с диагностикой, проводится по определенному плану обследования больного, совпадающему со схемой написания истории болезни. При ее оформлении выделяют следующие разделы:

Анамнез настоящего заболевания.

Анамнез жизни больного.

Данные объективного обследования больного.

План и результаты дополнительных методов исследова-

Обоснование клинического диагноза.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного. Пол.

Возраст. Национальность. Образование. Профессия. Место работы.

Занимаемая должность. Домашний адрес.

Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом. Предварительный диагноз.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные, или главные, жалобы

Основными являются жалобы, которые беспокоят больного больше всего и наиболее характерны для данного заболевания. Для их выяснения больному задается вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?», после чего ему дают возможность свободно высказаться. Затем детально устанавливается (конкретизируется) характер основных жалоб.

Дополнительные жалобы выясняются при активном опросе больного. Для того чтобы составить впечатление о состоянии организма больного в целом и не пропустить симптомов, такой опрос проводится в определенной последовательности.

Жалобы, определяющие общее состояние

Общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость, похудание (на сколько и за какое время, с чем связано).

Кожные покровы и слизистые оболочки

Зуд, высыпания, сухость, повышенная влажность, изъязвления, изменения окраски.

Развитие (ожирение или истощение), отеки.

Периферические лимфатические узлы

Увеличение, болезненность, изъязвления.

Боли (в мышцах, костях, суставах), их характер, время появления, летучесть. Ограничение или затруднение движений. Припухание и покраснение суставов. Утренняя скованность. Деформации

костей и суставов. Боль и затруднения при движении в позвоночнике.

1. Голос: хриплый, звучный, слабый, афоничный.

2. Боли в горле: характер, время появления.

3. Насморк: постоянный или периодический.

4. Кашель: а) время появления; б) характер (постоянный, периодический, приступообразный); в) сухой или с мокротой; г) интенсивность; д) причины, вызывающие или усиливающие кашель; е) тембр — лающий, сиплый, короткий, беззвучный.

5. Мокрота: а) количество за сутки; б) характер (слизистая, гнойная, серозная, смешанная); в) цвет (бесцветная, зеленая, желтая, розовая, ржавая, коричневая); г) запах мокроты; д) слоистость; е) примеси; ж) отходит свободно или с трудом; з) время появления.

6. Кровохарканье: а) время появления и частота; б) количество (плевки, прожилки, чистая кровь); в) цвет крови (алая, темная); г) характер (пенистая кровь, сгустки, «малиновое желе», жидкая).

7. Боль в грудной клетке: а) локализация; б) характер; в) степень выраженности; г) связь с дыханием, кашлем, физическим напряжением; д) иррадиация; е) что облегчает боль.

8. Одышка: а) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная, постоянная или приступообразная); б) время и причины появления; в) степень выраженности; г) что облегчает состояние.

9. Приступы удушья — частые, редкие; длительные, кратковременные; сопровождаются ли свистящими хрипами; время и причины появления; чем купируются.

1. Боли в области сердца и за грудиной: а) постоянные или периодические; б) локализация — за грудиной, слева от грудины, в области верхушечного толчка; в) характер — ноющие, давящие, колющие, сжимающие и др.; г) иррадиация; д) интенсивность; е) чем сопровождаются (чувством страха, слабостью, потливостью, головокружением и т. д.); ж) причины и время появления з) продолжительность и частота болевых приступов; поведение больного во время приступа; е) что снимает боль.

2. Одышка: а) время появления (при физической нагрузке, в покое, после приема пищи); б) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная); в) нарастание одышки до степени удушья с появлением клокочущего дыхания, кашля, розовой пенистой мокроты).

3. Сердцебиение: а) характер (постоянное, приступообразное); б) частота и длительность; в) условия появления сердцебиения (физическое и эмоциональное напряжение; в покое; связано с приемом пищи, положением тела, приемом лекарственных средств).

4. Ощущение перебоев в работе сердца: постоянное, периодическое;

5. Ощущение пульсации (в каких частях тела).

6. Отеки: локализация, время появления и исчезновения; тип (местные, общие); степень выраженности, длительность.

7. Головная боль: характер, локализация, время возникновения, длительность; чем снимается.

8. Головокружение, ощущение шума в голове.

9. Признаки спазма периферических сосудов: перемежающаяся хромота, боль в икроножных мышцах при ходьбе, по ночам; ощущение «мертвого пальца».

1. Аппетит: хороший, сниженный, отсутствует, повышенный, извращенный; отвращение к пище (какой).

2. Насыщаемость: быстрая, нормальная, постоянное ощущение голода.

3. Глотание: свободное, затрудненное (для какой пищи).

4. Икота, слюнотечение.

5. Ощущение горечи, сухости во рту.

7. Повышенное слюноотделение.

8. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладкий и т. д.

9. Боли: а) локализация; б) иррадиация; в) связь с приемом пищи (до еды, сразу после еды, через время после еды; голодные боли; боли, уменьшающиеся после еды; ночные боли); г) характер боли; д) интенсивность; е) периодичность болей в течение суток и года; ж) длительность; з) чем купируются.

10. Диспепсические расстройства: а) отрыжка — периодичность, время появления; характер (воздухом, пищей, кислая, горькая, тухлым); б) изжога — частота, связь с приемом и характером пищи; что приносит облегчение; в) тошнота — время появления, зависимость от приема и характера пищи, периодичность, продолжительность; г) рвота — время появления, объем, характер рвотных масс (непереваренная пища; кислая жидкость, с примесью крови — алой, темной, цвета кофейной гущи; желчи); запах — неприятный, гнилостный, кислый, без запаха; приносит ли рвота облегчение.

11. Вздутие живота, отхождение газов (время появления, возможные причины).

12. Стул: а) регулярность (регулярный, нерегулярный, самостоятельный, после клизмы или слабительного); б) запоры — сколько дней, характер стула; в) поносы — частота, с чем связаны, есть ли тенезмы, характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и др.); г) цвет, запах; д) примеси (слизь, кровь, гной, глисты); е) наличие геморроя.

13. Желтуха и кожный зуд — интенсивность, время возникновения и длительность.

1. Боли в поясничной области: а) характер — тупые, острые; б) длительность — постоянные, приступообразные; в) иррадиация; г) с чем связано возникновение боли, чем сопровождается и что приносит облегчение.

2. Мочеиспускание: а) частота мочеиспусканий; б) никтурия; в) частые позывы на мочеотделение (поллакиурия); г) цвет мочи — темный, цвет пива, «мясных помоев» и др.; д) кровь в моче во всех порциях; в начале, в конце или во время мочеиспускания; е) количество мочи за сутки; ж) боль, резь при мочеиспускании; з) характер мочеиспускания — свободное, с усилием; обычной, тонкой или прерывистой струей; и) непроизвольное мочеиспускание.

3. Менструации: а) с какого возраста; б) регулярность; в) продолжительность; г) наличие болезненных ощущений; д) если прекратились, то с какого возраста, чем сопровождалось их прекращение (приливы жара к лицу, возбудимость, потливость, плаксивость, боли в сердце и т. д.).

1. Память (на настоящие и прошлые события) — хорошая, сни-

3. Сон — глубина, продолжительность, засыпание.

4. Настроение, особенности поведения.

5. Головные боли: а) периодичность; б) локализация; в) интенсивность; г) условия появления; д) длительность; е) сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, головокружение).

6. Головокружение: а) условия появления; б) частота; в) чем сопровождается.

9. Ощущение слабости в конечностях, нарушение походки.

11. Нарушения кожной чувствительности.

1. Нарушение роста, телосложения.

2. Ожирение или снижение массы тела: а) причины; б) темпы развития.

3. Выпадение волос или избыточное оволосение.

4. Кожа — сухая, влажная, наличие багровых полос растяже-

III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Когда и при каких обстоятельствах возникло заболевание.

2. С чем сам больной связывает свое заболевание (переутомление, переохлаждение, психическая травма, интоксикации, инфекции, погрешности в диете и т. д.).

3. Начало заболевания (острое или постепенное).

4. Первые симптомы.

5. Подробно, в хронологической последовательности описать динамику первых симптомов, а также появление новых симптомов

и их дальнейшее развитие.

6. При хроническом течении заболевания следует выяснить причины и частоту обострений, а также уточнить, прогрессирует или нет заболевание по мере обострений.

7. Когда впервые обратился за медицинской помощью. Где и чем (если это известно больному) лечился. Был ли эффект от лечения и в чем он проявлялся.

8. Находился ли на диспансерном учете. Получал ли профилактическое лечение. Если получал, то — какое и когда.

9. Последнее обострение (при хронических заболеваниях). Причины, время его наступления, симптомы, проводимое лечение и обследование.

10. Непосредственные причины госпитализации больного (отсутствие эффекта от предыдущего лечения; ухудшение состояния; необходимость неотложной помощи; уточнение диагноза).

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Целью сбора анамнеза жизни является установление связи заболевания с внешними факторами и условиями жизни больного. Необходимо выяснить неблагоприятные условия, вызывающие данное заболевание или ухудшающие его течение. Однако в историю болезни следует внести только сведения, наиболее значимые для анализа развития того заболевания, впечатление о котором складывается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания.

Анамнез жизни пишется в хронологическом порядке. Указывается:

1. Где, в какой семье и каким по счету ребенком родился. Характер вскармливания. Как рос и развивался. Сколько времени и как учился.

2. Трудовой анамнез: когда начал работать и в каких условиях. Характеристика профессии. Условия работы (сырость, сквозняки, колебания температуры, освещенность, запыленность, вибрация, шум, профессиональные вредности). Режим труда (длительность рабочего дня, нагрузка, сменность, командировки). Удовлетворенность работой, профессией. Конфликты на работе.

3. Бытовые условия: жилплощадь, количество совместно проживающих лиц, этаж, удобства, характер отопления, влажность,

температура. Пребывание на воздухе. Занятия физической культурой. Отдых.

4. Питание — характер, регулярность, сколько раз в день, дома или в столовой; достаточность питания; пристрастие к определенным продуктам. Количество употребляемой жидкости в течение дня.

5. Привычные интоксикации: а) курение — с какого возраста, сколько сигарет в сутки; б) употребление алкогольных напитков —

с какого возраста, как часто, в каком количестве; в) употребление наркотических средств (наркомания) — каких, длительность, количество; г) токсикомания.

6. Семейный анамнез: семейное положение, возраст вступления

в брак; у женщин — количество беременностей, родов, абортов, выкидышей. Состояние здоровья членов семьи.

7. Половой анамнез: у женщин выяснить, когда впервые появились менструации, их регулярность, продолжительность, болезненность; климакс — время возникновения, проявления; у юношей — время наступления полового созревания (оволосение, изменение голоса).

8. У мужчин спросить, был ли на военной службе; если нет, то выяснить причину. Пребывание на фронте, участие в боевых действиях, ранения (какие), контузии.

9. Перенесенные заболевания, травмы, операции (какие, в каком возрасте). Течение заболеваний и их последствия. Было ли раньше заболевание, похожее на настоящее. Не было ли венерических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, имелись ли контакты с инфекционными больными.

10. Наследственность: состояние здоровья ближайших родственников; причины смерти умерших родственников с указанием возраста. Наличие у родителей и ближайших родственников болезней, похожих на заболевание больного.

11. Аллергологический анамнез: отмечались ли аллергические реакции, с чем они были связаны (резкие запахи, лекарственные средства, пищевые продукты, средства бытовой химии, профессиональные факторы, пыльца растений, пыль, шерсть животных и т. д.), как проявлялись (сыпь, зуд кожи, отеки, слезотечение, чихание, затруднение дыхания и т. д.). Аллергические заболевания у родственников.

История болезни: нормативная база, оформление, требования

Статьи по теме

Прежде чем говорить об истории болезни и правильном ее оформлении, давайте разберемся, для чего, собственно, нужен этот документ. Вопрос кажется риторическим: «Как зачем? Чтобы отражать изменения в состоянии пациента». На самом деле, история болезни несет ряд других функций, кроме указанной, например, юридическую. Итак, давайте разбираться.

Зачем нужна история болезни

Для начала необходимо вспомнить, что история болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента.

Ведите историю болезни пациентов в режиме онлайн. Удобное заведение, редактирование, печать — в программе Клиника Онлайн.

Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи ; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании. В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции. Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Скачать образец истории болезни вы можете ниже.

ВАЖНО!
Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Указание на то, что история болезни является важным документом в юридическом аспекте, можно встретить еще в приказе Минздрава СССР 1980 г.: «Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)»

Важность первичной медицинской документации с юридической точки зрения наиболее ярко проявляется при привлечении медицинского работника к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги, либо в случае возбуждения уголовного дела против самого больного или против лиц, причинивших ему вред. В этих случаях первичная медицинская документация – история болезни – становится важнейшим источником доказательств по делу. Сведения, внесенные в медицинскую документацию, могут значительно повлиять на дальнейшую судьбу, например, обвиняемого. Учитывая, что история болезни – документация первичная, сведения, внесенные в нее, могут отражать субъективное мнение доктора. Тем не менее, даны истории болезни, пусть и субъективные, являются доказательством по делу. В спорной ситуации слово, записанное в истории болезни, имеет больший вес, чем слово просто сказанное. Как мне говорили учителя: «как записано в истории болезни, так оно и было».

Практические ситуации работы с историей болезни пациента

Первый случай. Некий гражданин был доставлен в стационар по поводу резаного ранения передней поверхности шеи. После осмотра на уровне приемного отделения хирургом был установлен предварительный диагноз: «проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение». Учитывая риск критической кровопотери, пациент экстренно подан в операционную, кровотечение остановлено. Из протокола операции: «. рана глубиной протяженностью до 1 см и глубиной до 0,6 см доходит до капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены». При контроле лабораторных показателей признаков анемии, требующих коррекции, не выявлено, объем кровопотери проведения инфузионной терапии не требовал. Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря». В данном случае заключительный диагноз противоречит сведениям протокола операции и клинической картине. При оценке вреда здоровью по клиническому диагнозу (по выписному эпикризу), вред, вероятнее всего, будет считаться тяжким. В случае оценки степени тяжести вреда здоровью по анализу истории болезни пациента, вред здоровью, скорее всего, будет классифицирован как средней тяжести.

Второй случай. Скандальный пациент написал жалобу в вышестоящую инстанцию в духе «врачи – вредители, убийцы в белых халатах». В жалобе пациент подробно и в красках живописал, как его плохо лечили, как ничего не помогло, как лекарств ему не давали, как он ушел из клиники глубоким инвалидом. Что в этой ситуации должна сделать контролирующая организация? Правильно – затребовать историю болезни пациента. А в той истории написано, что пациент режим не соблюдает, на физиопроцедуры не ходит, врачей не слушает, таблетки не пьет и вообще считает, что уринотерапия – самый прогрессивный метод исцеления от всех болезней. И на основании этих записей в истории болезни пациента проверяющие решили, что жалоба необоснованна.

Дальше, что бы с пациентом не случилось, врач прикрыт историей болезни пациента. Даже если пациент скончается, и родственники попытаются обвинить врача в неоказании помощи, история болезни пациента встанет на защиту доктора. А если этих записей не будет, доктору долго и нудно придется оправдываться, искать свидетелей и доказывать, что он сделал все, что в этой ситуации он сделать мог. И не факт, кстати, что оправдаться получится.

Написание истории болезни пациента – кем регламентируется, особенности, противоречия

Собственно, единых требований и законодательно закрепленных стандартов для написания истории болезни не существует. Эти требования содержатся в нормативных документах и методических рекомендациях органов различного уровня управления здравоохранением (от Минздрава до конкретной медицинской организации).

Основным нормативным документом при написании истории болезни следует считать приказ Минздарава СССР №1030 от 04.10.80 г. (с дальнейшими изменениями) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» с типовыми инструкциями по заполнению форм документации ЛПУ. В указанных инструкциях приведены особенности ведения конкретных первичных медицинских документов.

Часто возникает спор о том, что этот приказ был формально отменен приказом Минздрава СССР №750 от 05.10.88 г. Однако начиная с 1993 г. Минздрав РФ несколько раз ссылался на него, изменяя, дополняя и, тем самым, фактически признавая приказ действующим.

Основные пункты истории болезни:

  • Анамнез, совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого.
  • Социальные характеристики.
  • Заключение о сущности болезни и состоянии пациента.
  • Возможные осложнения.
  • Назначения (на прохождение дополнительного исследования, на прием лекарственных препаратов).
  • Дневники.
  • Фиксация перемещений пациента (перевод, убытие).

Написание каждой новой истории болезни? Ну, если не считать заполнение паспортной части? С жалоб пациента? Анамнеза? Нет! С заполнения согласия на обследование и лечение! Современный врач обязан помнить, что он не только лечит, но еще и ведет юридически важную документацию. Без наличия такого согласия врач не имеет права (за исключением некоторых случаев) совершать любые манипуляции с пациентом. Только после того, как согласие будет подписано, врач может начинать расспрос пациента. Как бы прекрасно оказана ни была медицинская помощь конкретному пациенту, без его согласия это значения не имеет. Отсутствие данного документа будет приравнено экспертом к грубому дефекту оказания медицинской помощи.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство отложено быть не может по жизненным показаниям, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших совершеннолетия, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии таковых действия развиваются аналогично описанным в предыдущем абзаце.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, о чем вносится информация при написании историю болезни пациента. Форма отказа законодательно не регламентирована, поэтому отказ от медицинского вмешательства оформляется в истории болезни в произвольной форме и подписывается пациентом и лечащим врачом с указанием даты и времени. Как правило, каждая клиника разрабатывает приемлемую для себя единую форму отказа (от медицинского вмешательства, от госпитализации и т.п.).

ВАЖНО!
Прежде чем продолжить, следует сказать несколько слов о медикаментозном лечении больного и языке истории болезни. Препараты, назначенные пациенту, лучше всего вписывать в отдельный документ истории болезни пациента – лист назначений. Обоснование необходимости применения каждого конкретного препарата, его дозы и кратности приема должны обязательно иметься в истории болезни. Лучше всего, если это будет оформлено обходом с заведующим отделением. В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего отделением (приказ Минздрава РФ №1175н от 20.12.12 г.). Важно отметить: лист назначений – единственное место, где возможно применение терминов на латинском языке. Остальные записи в истории болезни (в том числе – диагноз) допустимы только на государственном языке.

Кроме языка истории болезни, отдельного внимания заслуживают сокращения и аббревиатуры. Сокращения и аббревиатуры, теоретически, недопустимы в истории болезни пациента, несмотря на их «общепринятость» и «всемпонятность». Ни один нормативный документ не предусматривает списки сокращений и аббревиатур. Следовательно, ИБС (ишемическая болезнь сердца), ГБ (гипертоническая болезнь), ОИМ (острый инфаркт миокарда) и прочие не имеют права на существование и не принимаются судом. Исключение из этого правила составляет описание патологических процессов зубов и зубной формулы в амбулаторной карте стоматологического больного.

Сокращения в истории болезни могут сыграть злую шутку не только с людьми, далекими от медицины, но и с врачами. В моей практике был случай, когда мы с коллегами разгадывали аббревиатуру гинекологов «РДВ». Процесс этот занял почти час. Доразгадывались уже до «резекции дна влагалища». Оказалось же, что РДВ – раздельное диагностическое выскабливание.

ВАЖНО!
Правовым последствием использования некорректных сокращений в истории болезни может явиться обвинение медицинской организации в сокрытии диагноза от пациента, то есть в нарушении его законного права на получение полной информации о состоянии здоровья.

Анамнез, дневниковые записи в истории болезни и консилиум: требования, сроки оформления, особенности при различных патологиях

Анамнез заболевания имеет огромное значение для истории болезни, как в медицинском плане, так и в юридическом. Здесь важно максимально подробно указать, что произошло с больным, когда впервые развились симптомы заболевания, лечился ли он ранее по поводу этого заболевания, где и когда, какие использовались препараты. Особой статьей стоит аллергологический анамнез. Неверное заполнение этой графы может привести к весьма печальным последствиям.

Это интересно:  Расчет бюджета рабочего времени

Следует обратить особое внимание на то, что дневниковые записи в истории болезни должны быть просты для прочтения (заполнены легкочитаемым почерком) и не содержать двоякотолкуемых формулировок и сокращений. К сожалению, многие врачи игнорируют эти требования. Зачастую, записи в истории болезни не поддаются дешифровке. Если же эти записи имеют принципиальное значение, то судебно-медицинские эксперты предлагают следователю дополнительно допросить автора записи в истории болезни, чем, безусловно, лишь добавляют неприятных минут врачу. При отсутствии же возможности допросить врача, экспертам остается только констатировать, что «запись неразборчива». Нечитаемость записи в истории болезни приводит к тому, что она не может быть принята судом в качестве допустимого доказательства, хотя, вполне возможно, может сыграть важную роль в решении вопроса о качестве оказания медицинской помощи. Кроме того, расшифровка почерка консультантов превращается для лечащего врача в увлекательный квест. Будучи действующим врачом, мне пришлось выучить ряд «иероглифов», оставляемых профильными специалистами в моих историях болезни. Только после того, как я освоил искусство понимания различных сочетаний крючков и палочек, мне стал понятен тайный смысл этих посланий.

По общему правилу для пациентов со стабильным течением заболевания (не реанимационные пациенты) достаточно вносить в историю болезни одну дневниковую запись в сутки. Дневниковые записи должны быть логичны и последовательны, отражать динамику состояния пациента.

ВАЖНО!
История болезни придет на помощь врачу только тогда, когда записи в ней свидетельствуют о том, что врач приложил максимум усилий и сделал все возможное для излечения пациента. Например, ситуация, когда в истории болезни утром имеется запись о том, что пациент чувствует себя удовлетворительно, а следующая запись в истории появляется только вечером, согласно которой пациент уже лежит в реанимации, недопустима. Анализирую такую историю болезни, судебно-медицинские эксперты не смогут оценить правильность и адекватность проведенных мероприятий, а эксперты страховой компании, наверняка, отметят этот недостаток оформления медицинской документации.

Возможно, вам будет интересно

Записи в истории болезни должны осуществляться в хронологическом порядке с указанием даты и времени. Написание врачом дневника истории болезни осуществляется, согласно Приказу Минздрава СССР №818 от 09.06.86 г., не реже 3 раз в неделю. Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а также пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом наблюдении, дневниковые записи вносятся в историю болезни ежедневно, а при необходимости (как правило, реанимационным больным) – несколько раз в день (с равными промежутками либо по необходимости).

В дневниках истории болезни отражаются динамика состояния пациента, статуса (общего и локального), лабораторных показателей, имеющих существенное значение для прогноза и тактики лечении. Также в дневниках обосновываются изменения в плане обследования и лечения. Стоит напомнить, что дневниковая запись в истории болезни в день выписки не должна быть формальной.

Заведующий отделением должен осмотреть поступивших в плановом порядке пациентов не позднее трех суток с момента госпитализации. Пациенты, поступающие в тяжелом состоянии или по тяжести состояния нуждающиеся в ежедневном динамическом наблюдении, должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Как правило, в стационаре осмотр заведующим отделением оформляется в день поступления (перевода) пациента в отделение.

Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в неделю и оформляются отдельной записью истории болезни. Обход заведующим отделением должен содержать информацию об общем изменении состояния пациента за период времени, истекший с момента предыдущего обхода, план обследования, рекомендации по лечению. Такая запись в истории болезни заверяется подписью заведующего отделением.

Записи консультантов, приглашенных лечащим врачом для уточнения диагностической концепции, должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменении, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению пациента.

Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации по обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума его мнение также регистрируется. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума и сделать соответствующую запись в медицинской карте.

Написание эпикриза

Написание этапного эпикриза, отражающего динамику заболевания и дальнейшие планы по ведению пациента, требуется не реже одного раза в две недели. Зачастую стационары устанавливают десятидневный период между оформлениями этапных эпикризов. Это обусловлено, как правило, средним сроком пребывания пациента в стационаре, составляющим 15 дней. Этапный эпикриз, оформленный примерно в середине срока лечения или чуть позже, выглядит вполне логичным и обоснованным.

Этапный эпикриз при написании должен содержать описание и оценку изменений в состоянии пациента, возникших в ходе лечения осложнений. Также этапный эпикриз должен оценивать в совокупности и резюмировать результаты лабораторных исследований, консультаций, объективных методов обследования. Исходя из диагноза, этапный эпикриз должен определять дальнейший план лечения, указывать на степень эффективности проведенного лечения, отражать причины неэффективности лечения, объяснять сроки госпитализации. В написании в эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и что думал он о своем пациенте, о его болезни и лечении.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара (в том числе на койку дневного пребывания) оформляется переводной эпикриз, в написании должны содержаться краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, обоснование перевода. Передача пациента от одного врача к другому на курацию должна быть оформлена записью в истории болезни с обязательным указанием причин такого решения. Следует обратить внимание, что при смене лечащего врача (например, при переводе пациента из одного отделения в другое), должно быть заново оформлено согласие на обследование и лечение.

Протокол оперативного вмешательства

Особое внимание следует обратить на оформление протокола оперативного вмешательства. Протокол оперативного вмешательства должен быть написан настолько подробно, чтобы из него вытекали причины возможных неблагоприятных последствий оперативного собственно операции. Если в кратком протоколе оперативного вмешательства будет просто указано, что при осушении брюшной полости во время лапаротомии произошел надрыв капсулы печени и развилось кровотечение, то впоследствии это вполне может быть расценено как причинение тяжкого вреда здоровью пациента. И хирургу будет вменена вина в форме неосторожности, что может повлечь за собой как уголовно-правовые, так и гражданско-правовые последствия для причинителя вреда.

Если же в протоколе оперативного вмешательства будут подробно описаны особенности данного клинического случая и технические сложности при проведении ревизии органов брюшной полости (например, наличие спаек, аномальная анатомия, выраженный инфильтративный процесс и т.п.), это может стать доказательством невиновного причинения вреда, следовательно, исключить ответственность хирурга.

Немаловажной частью истории болезни следует считать графу «клинический диагноз». К его формулированию предъявляется ряд требований, приведенных в методических пособиях, издаваемых как Минздравом, так и различными научными структурами. Я же хочу напомнить, что диагноз должен формулироваться в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (МКБ-10).

Так, в судебной практике имел место случай, когда пациентка, получив на руки выписку с диагнозом «нарушение менструального цикла», обратилась с иском в суд. Представители истицы доказали, что данная нозологическая единица отсутствует в МКБ-10, а само состояние является синдромом, имеющим место при различных патологических состояниях. Следовательно, по мнению истицы, врачи лечили ее от несуществующего заболевания. Суд встал не ее сторону, и клинике пришлось раскошелиться.

На этом курьезном примере можно увидеть подтверждение врачебной мудрости (несколько циничной, но, тем не менее, важной в современных условиях): «важно не то, как ты лечишь, а то, как ты пишешь!».

Эпикриз из истории болезни

Любая история болезни должна завершаться эпикризом (выписным, переводным, посмертным).

Выписной эпикриз из истории болезни оформляется таким образом, чтобы читающий его врач мог понять, что и почему происходило с пациентом в стационаре. Эпикриз должен в краткой форме содержать историю настоящей госпитализации, диагноз, основные исследования, его подтверждающие, проведенное лечение и его результат. Необходимо также перечислить использованные при лечении препараты с указанием торговых названий препаратов, дозы, пути и кратности введения.

В выписном (переводном) эпикризе из истории болезни должны содержаться рекомендации по дальнейшему ведению пациента (медикаментозное лечение, физиопроцедуры и т.д.), сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности). Рекомендации по дальнейшему приему препаратов должны содержать для каждого лекарственного средства название на русском языке (как международное – обязательно, так и торговое – на усмотрение лечащего врача), лекарственную форму (таблетки, суппозиторий, инъекции и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема.

Эпикриз из истории болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением (заместителем главного врача по профилю – при необходимости). Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется печатью. Пациент должен ознакомиться с выпиской и рекомендациями под роспись, для чего в эпикриз обычно вводится дополнительная графа. Заполнение этой графы в экземпляре клиники позволит в дальнейшем избежать обвинений в адрес учреждения в недостаточном информировании пациента.

ВАЖНО!
При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности, согласно правилам, предусмотренным для такого случая. Лист временной нетрудоспособности выдается пациенту на все время нахождения в стационаре и, при необходимости, на несколько дней амбулаторного периода (например, в случае транспортировки пациента в другой город, где он сможет продолжить лечение). Если пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через клинико-экспертную комиссию учреждения.

Посмертный эпикриз из истории болезни принципиально отличается от выписного только тем, что в нем не обязательно перечислять использованные при лечении препараты и динамику анализов. Также из посмертного эпикриза исключен пункт о рекомендациях на амбулаторное лечение. Вместо этого желательно написать максимально расширенный и подробный клинический диагноз. Неплохо, кстати, прежде чем подписывать такой эпикриз из истории болезни, согласовать структуру диагноза с патологоанатомами. Это необходимо, чтобы избежать ошибок и разночтений, так как правила оформления патологоанатомического и клинического диагнозов разнятся.

О дефектах ведения медицинской документации

Все перечисленное выше – лишь краткий экскурс в проблему оформления медицинской документации. По собственному опыту могу сказать, что при желании дефекты оформления можно найти в любой истории болезни.

В случае, когда такие дефекты ведения медицинской документации носят ограниченный или несущественный характер, то не возникает никаких препятствий к объективному проведению экспертизы качества оказания медицинской помощи. Когда же допущенные дефекты, возникшие при написании истории болезни, существенны, полноценная и достоверная оценка этапов оказания медицинской помощи становится либо весьма затруднительной, либо невозможной. Как только такое происходит (дефекты оформления делают историю болезни непригодной к экспертизе), первичная медицинская документация теряет свою юридическую функцию и не может быть использована в качестве источника сведений для оценки правомерности действий медицинского персонала.

ВАЖНО!
Ненадлежащее оформление (ведение) медицинской документации приводит к утрате ей доказательной функции и делает невозможной экспертную оценку качества оказания медицинской услуги. Термин «ненадлежащее» здесь вполне закономерен, так как медицинским работникам должно быть известно, как надлежит оформлять эту документацию.

Требование должного ведения первичной медицинской документации продиктовано как соответствующим приказом и рядом инструкций, служебными обязанностями медицинских работников, так и традициями оборота, сложившимися в медицинской науке и в клинической практике. Среди экспертов и юристов принято считать, что дефекты ведения медицинской документации всегда свидетельствуют о недобросовестности, небрежном, то есть ненадлежащем отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям. Исходя из этого, в случае возможного правонарушения, когда выявленные дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги ввиду утраты доказательной базы (невозможности использовать историю болезни в качестве доказательства), для врача вполне вероятна опасность наступления уголовная ответственность по ст. 293 УК РФ — «Халатность».

Об ошибках и фальсификациях

Не стоит забывать и вот еще о каком моменте оформления первичной медицинской документации.

Врачи тоже люди, и им, как людям, свойственно ошибаться. Следовательно, может сложиться такая ситуация, когда в историю болезни потребуется внести исправления. Врач, как и любой человек, может внести в документ ошибочную запись, которую необходимо исправить. Исправления в истории болезни, конечно, нежелательны, но допускаются. Вопрос в том, что в случае разбирательства придется доказывать отсутствие злого умысла в этих исправлениях. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать закрашивающие средства – неверная информация зачеркивается и рядом пишется новая с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».

К исправлениям, в любом случае, следует относиться с настороженностью. В некоторых случаях после запроса соответствующего органа (прокуратуры, суда, дознания, самого пациента или его законного представителя) медицинские работники, иногда под давлением администрации, пытаются исправить, выявленные при повторной проверке истории болезни, дефекты ведения медицинской документации. В результате появляются видимые невооруженным глазом либо выявляемые в процессе криминалистической экспертизы подчистки, исправления, приписки, дописки, вклейки, дополнительные записи, дополнительные анализы, результаты исследований, осмотров, назначений и пр. В совокупности все эти действия могут квалифицироваться как подлог. Таких вещей лучше не допускать, так как опытному специалисту найти «несанкционированные» исправления в истории болезни не составит труда.

Конечно, в одной статье невозможно отразить все тонкости и нюансы ведения медицинской документации. Тем не менее, хочу напомнить в заключении, что история болезни может стать свидетелем как защиты, так и обвинения. И только тот, кто ее пишет, решает, в чью пользу она скажет свое слово.

Схема написания истории болезни

1. Лицевая сторона истории болезни

2. Паспортная часть

3. Жалобы больного

4. Опрос по системам

5. История развития заболевания

6. История жизни больного

7. Объективное исследование больного

8. Локальный статус

9. Обоснование предварительного диагноза

10. План обследования больного и результаты специальных, дополнительных методов обследования;

11. Дифференциальный диагноз

12. Обоснование клинического диагноза

13. Этиология заболевания у данного больного

14. Обоснование лечения данного больного

15. Течение болезни (дневник)

16. Эпикриз (заключение по течению, исходу заболевания, рекомендации больному при выписке);

17. Прогноз: а) для жизни

б) для выздоровления

в) для трудоспособности

18. Список литературы, использованной при написании истории болезни;

19. Дата, подпись куратора

Лицевая сторона истории болезни оформляется с соблюдением определенных требований.

В верхней части стандартного канцелярского листа (310 мм) необходимо написать: Ярославская Государственная медицинская академия. В правом верхнем углу: кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой, преподаватель. На середине листа крупным шрифтом написать: история болезни, а чуть ниже с новой строчки — Ф.И.О. больного, возраст, клинический диагноз. В правом нижнем углу указывается: куратор. N группы, курс, факультет. Начало курации — дата, окончание курации — дата.

1. Номер истории болезни (переписать с клинической)

2. Фамилия, имя, отчество

5. Время поступления (год, месяц, число, часы, минуты)

6. Профессия и место работы

7. Место постоянного жительства

8. Диагноз направившего лечебного учреждения

9. Диагноз, с которым больной поступил

10. Основное заболевание, установленное куратором

11. Осложнения основного заболевания

12. Название, день и час операции (если за время курации больной оперирован);

13. Осложнения после операции

14. Группа крови и резус принадлежность

15. Время курации

16. Фамилия куратора

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ.

Необходимо кратко изложить ответы больного на вопросы куратора: «Что Вас беспокоит? На что Вы жалуетесь?», затем точно выяснить локализацию болевых ощущений, на которую указывает больной.

Выясняется общее состояние (слабость, недомогание, настроение, температурная реакция), проводится опрос по органам и системам, который позволяет установить поражение не только одного органа, с его основными жалобами, но и поражения в других органах. Знание этих изменений имеет важное значение при определении показаний к операции и позволяет составить представление о наличии или отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем.

В историю болезни жалобы больного записываются посистемно в кратком, отредактированном виде.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ (СООТВЕТСТВУЮЩАЯ СИСТЕМА С ОСНОВНЫМИ ЖАЛОБАМИ, ИЗЛОЖЕННЫМИ ТУТ, ИСКЛЮЧАЕТСЯ).

Три основных жалобы может высказать больной при заболевании легких: на боль, одышку, кашель. При наличии боли в груди следует уточнить локализацию, характер болей — тупая, острая, колющая, ноющая; интенсивность болей — слабые, умеренные, сильные; продолжительность — постоянные, периодически возникающие; внезапность возникновения или постепенное нарастание болей; иррадиацию болей и моменты, усиливающие или вызывающие боль изменение положения тела, кашель, давление, прикосновение.

Одышка: в покое, при ходьбе — медленной, ускоренной; при подъеме на лестницу, в гору. Удушье: приступы, продолжительностьих, время появления приступов, частота.

Кашель: постоянный или приступообразный, сухой или с мокротой. Отхождение мокроты: равномерное — плевки при каждом кашлевом толчке или полным ртом в момент приступа.

Влияние положения тела на количество выделяемой мокроты. Количество мокроты за сутки, цвет бесцветная, желтая, серая «ржавая». Консистенция мокроты — тягучая, жидкая, с хлопьями; послойность 2-3 слоя; без запаха, запах гнилостный.

Отметить время появления названных больным жалоб. В случае отсутствия жалоб написать: Ни болей, ни одышки, ни кашля нет».

Субъективные ощущения, связанные с расстройством сердечно-сосудистой системы, имеют сходство с таковым при расстройстве дыхательной системы — боли в груди, одышка, но имеют и особенности — сердцебиение, отеки, изменения периферических сосудов. Поэтому уже при опросе можно составить впечатление о взаимозависимости этих систем и первичное впечатление (сначала поражение легких, а потом сердца или наоборот).

В беседе с больным надлежит выяснить следующие жалобы: а) боли — локализация в области сердца, за грудиной, характер; б) одышка — «есть» или нет, если есть — то в покое или при движении (т.е. с нагрузкой, без нагрузки); в) отеки — локализация их, выраженность; г) состояние периферических сосудов — состояние вен шеи, состояние вен на туловище, где обычно они не видны, на нижних конечностях; пульсация артерий на верхних и нижних конечностях, симметричность правых и левых артерий. Если у больных нет названных симптомов сейчас, нелишне спросить, не было ли их раньше, и если были, то когда.

Основные жалобы при заболеваниях пищеварительной системы на боли, их характер, кровотечение и диспептические явления.

Диспептические явления. Аппетит: хороший, повышенный, отсутствие аппетита, отвращение к определённому виду пищи. Сухость во рту, тошнота, рвота — натощак, после еды, после лекарств. Характер рвотных масс: съеденная пища, слизь, жидкое желудочное содержимое, примесь желчи. Отрыжка: воздухом, «тухлая» и пищей, желудочным содержимым, горькая, кислая. Срыгивания, изжога натощак, после еды, зависимость от рода пищи, частота, продолжительность.

Метеоризм — вздутие: постоянство, частота, зависимость от приема пищи и опорожнения кишечника (акта дефекации), тяжесть в животе, урчание, переливание.

Дефекация: регулярность, частота, самостоятельность, удовлетворенность после акта дефекации (возможны чувства неполного опережения при опухолях, ложные позывы при воспалениях; стул — оформленный, жидкий, примеси — гной, кровь (кровь свежая, измененная, сгустками). Цвет испражнений: светло-желтый, темный, бесцветный (гнилостный), дегтеобразный, присутствие паразитов.

Боли, их локализация: за грудиной – пищевод; в эпигастральной области — желудок, поджелудочная железа; в правом подреберье — печень, желчный пузырь, 12-перстная кишка, головка поджелудочной железы; по всему животу — кишечник, при акте дефекации — прямая кишка.

Иррадиация болей: опоясывающие — при заболевании поджелудочной железы, отдающие в правую лопатку, надплечье и плечо — при воспалении желчного пузыря, головки поджелудочной железы.

Зависимость боли от приема пищи: голодные, поздние — при язве 12 перстной кишки, в различное время от момента приема пищи — язва желудка, гастрит.

Характер развития болей: острый, постепенный; продолжительность, постоянство приступов, зависимость болей от положения тела, движения, сотрясения при ходьбе. Следует помнить, что боли за грудиной и в эпигастральной области бывают и при стенокардии. Кровотечения: в форме или кровавой рвоты или кровавого стула. Рвота может быть чистой, почти не измененной, свежей кровью со сгустками или жидкой «кофейной гущей» — старое желудочное кровотечение или чаще кишечное, из 12 перстной кишки может быть кровь в форме небольших прожилок в пищевых массах. При акте дефекации кровь может быть свежей или измененной.

Неизмененная кровь темная или алая свидетельствует о близком источнике кровотечения — прямая или толстая кишка, тогда как измененная («дегтеобразный стул» — мелена) указывает на кровотечение в желудке, 12-перстной и тонкой кишке.

Устанавливая сроки продолжительности кровотечения, следует иметь в виду, что у больных, страдающих запорами, испражнения могут быть темного цвета и могут быть приняты за дегтеобразные, наблюдаемые при кровотечениях. На изменении цвета стула сказывается и характер пищи.

Больные могут предъявить три основные жалобы: на боли, дизурические расстройства и выделения. Боли: характер, локализация, продолжительность, иррадиация, причины, усиливающие или ослабляющие боли.

При заболевании почек и лоханок боли локализованы в поясничной области и могут иррадиировать в соответствующие бедро, пах, яичко у мужчин, в промежность у женщин. Боли, обусловленные заболеваниями мочевого пузыря, локализуются над лоном.

У женщин: время появления менструации (возраст), периодичность, длительность и закономерность менструального периода — через сколько дней и поскольку дней. Время прекращения менструаций, дата последней менструации. Беременность и роды. Аборты — искусственные, непроизвольные. Число беременностей, преждевременные или нормальные роды. Выделения: бели — кровянистые, гнойные, количество, с запахом, без запаха.

Основные жалобы — боли, расстройство функции. Боли: локализация, интенсивность, продолжительность, зависимость от движения — днем или ночью. Деформация скелета: время наступления внезапно — переломы, постепенно — опухоли, дистрофические и воспалительные процессы. Опухоли, язвы — их локализация. Подвижность в суставах: нормальная, ограниченная, превышает норму.

Следует обратить внимание на следующие моменты:

а) память — хорошая, ослабленная, потеря памяти;

б) сон — спокойный тревожный, прерывистый, со сновидениями, не приносящий или приносящий отдых, бессонница;

в) голодные боли: локализация продолжительность интенсивность;

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прежде всего следует определить срок в течение которого пациент страдает настоящим заболеванием (например: болен в течение трех дней). Обычно пациент считает началом болезни момент, когда пациент не может превозмочь болезнь, не может преодолеть свой недуг. Куратор же должен знать, что болезнь началась значительно раньше, может иметь место скрытое течение. Определить давность заболевания, и определить заболевание острое или хроническое. При травмах проставляют день, час, и даже минуты когда произошла катастрофа. В развитии болезни важно проследить изменение одного и того же симптома и последовательность присоединения других симптомов. Последовательное изложение жалоб помогает установить развитие болезни, что необходимо для выявления основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. После изложения развития болезни, выявления всех симптомов рационально проследить, где и как пациента лечили, и какое влияние оказало лечение. Это поможет оценить предшествующие методы лечения и заставить подумать о других, более эффективных средствах. При множественных заболеваниях надо излагать историю того хирургического заболевания, по поводу которого госпитализировали больного. Другие заболевания следует отметить в графе «Сопутствующие заболевания» и указать время (год, месяц), с которого больной страдает ими. Так, например, если пострадавший поступил с ушибом, то надлежит указать дату, обстоятельства и механизм травмы: кем, когда и какая помощь оказана до момента курации. В случае если больной до травмы страдал каким-либо заболеванием (например, грыжей), следует отнести его к сопутствующим. Как видно из изложенного, анамнез болезни, в отличие от жалоб больного, можно определить как жалобы в течение заболевания.

Это интересно:  Нормы уборки подъездов в многоквартирном доме 2017

Таким образом, при заполнении этого раздела истории болезни, перед куратором стоят следующие задачи:

1) Установить начало заболевания и тем самым определить длительность страдания и возраст, в котором пациент заболел.

2) Проследить за развитием жалоб;

3) Выявить методы лечения до курации и эффективность их;

4) Сделать вывод о том, прогрессирует заболевание или нет.

Полнота изложения истории развития болезни зависит от умения направить мысль больного и от умения больного выразить свои ощущения, от терпеливого желания куратора проследить закономерности развития болезни. Отдельные больные преувеличивают свое заболевание, что носит название аггравации или выдумывают его — симуляция. Желание скрыть симптом или причины болезни называют диссимуляцией. Историю болезни детей и пациентов, доставленных в бессознательном состоянии, излагают со слов лиц, доставивших пострадавшего. Если студент курирует больного через несколько дней после поступления, то закончить этот раздел нужно описанием системы основного заболевания на момент поступления. Взять из истории болезни.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

Этот раздел истории болезни куратор заполняет со слов больного:

а) местность, где родился больной, которым по счету, вскормлен молоком матери или искусственно;

б) как развивался в раннем детском возрасте, когда пошел в школу, как учился;

в) период юношества — особенности полового созревания;

г) семейное положение, есть или нет дети; если есть, то сколько и возраст старшего и младшего. Для женщин — роды, число их;

д) трудовая жизнь — профессия, смена профессии, вредность, тяжесть

е) бытовые условия — квартира, регулярность питания;

ж) военный анамнез — служба в армии, пребывание на фронте.

з) перенесенные заболевания; для женщин — аборты, их число;

и) вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания;

Если у пациента заболевание желудка, уместно выяснить пищевой режим. Позволяет ли характер производства соблюдать режим питания, а при заболеваниях легких — вредность производства и т.д.

В случаях упорных или массивных кровотечений при незначительных ранениях нужно подумать о гемофилии; при наличии уродства, деформации конечностей или «ушибов» при отсутствии в анамнезе травм, уместно спросить о наследственности и особенностях развития; при заболевании щитовидной железы — выяснить место рождения (эндемические очаги и т.д.)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО.

Для удобства описания этот раздел делят на три части:

2) обследование по системам;

3) местные признаки болезни.

Общий вид больного: в сознании, без сознания в сумеречном состоянии, беспокоен. Выражение лица: страдальческое, тоскливое возбужденное, без болезненных проявлений.

Положение больного: активное, вынужденное (описать позу, которую больной принимает для облегчения своего состояния), пассивное безразличное, обездвижен. Телосложение: крепкое, слабое, среднее, рост, вес.

Питание: соответствие роста и веса; подкожно — жировой слой — умеренный, слабый или избыточный.

Кожа: цвет — не изменен, бледный, синюшный, желтушный, землистый, гиперпигментация; эластичность, потливость, сыпи, шелушение, расчесы.

Гнойники, язвы, пролежни, рубцы. Температура на ощупь — равномерная во всех участках тела или нет, отеки — местные, общие. Волосы ногти — сухость, ломкость, замедление роста.

Слизистые оболочки рта, зева, конъюнктив: окраска (нормальная, розовая, бледная, желтушная), изъязвленная, высыпания. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые, подколенные): определяют множественность, одиночность узлов, их размеры, плотность, болезненность, смещаемость между собой и относительно окружающих тканей.

2.Обследование по системам.<

Дыхание через нос — свободное, затрудненное. Выделения из носа:

количество выделений, цвет, характер, запах.

Гортань: голос громкий, чистый, тихий, сиплый, отсутствие голоса или беззвучность — афония. Дыхание свободное, затрудненное. Грудная клетка: симметричная, асимметричная, форма — цилиндрическая, коническая, бочкообразная. Наличие деформации позвоночника. Ребра: расположение — косое, горизонтальные; межреберные промежутки — узкие, широкие; эпигастральный угол широкий/узкий, острый, тупой.

Тип дыхания — грудной, брюшной. Частота дыхания, ритм, равномерность участие в дыхании правой и левой половины: втяжение и выпячивание межреберных промежутков.

Перкуссия грудной клетки: звук легочный, коробочный, притупленный, тупой, границы притупленного звука,

Голосовое дрожание — не изменено, ослаблено, усилено.

Нижние границы каждого легкого отдельно по парастернальной, среднеключичной, подмышечной — передней, средней, задней, лопаточным линиям; перкуссия легочного края, верхушек легкого.

Аускультация: дыхание — везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, отсутствие дыхательных шумов.

Хрипы: сухие, влажные — мелко, -крупнопузырчатые, крепитирующие. Точная локализация влажных хрипов. Шум трения плевры, где.

Пульс: частота и ритм его, дефицит пульса. Артериальное давление. Область сердца; наличие реберного горба, расположение верхушечного толчка. Определение расположения и силы сердечного толчка пальпацией; его протяженность — разлитой, ограниченный.

Перкуссия: правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца указать по вертикальной, среднеключичной, передней подмышечным линиям и по уровню ребер.

Выслушивание сердца и крупных сосудов. Тоны: ясные, глухие, усиленные, ослабленные, раздвоенные, выпадение тонов, где эти изменения найдены.

Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, протодиастололический. Место выслушивания наибольшей интенсивности шумов, их проводимость. Изменение шумов от перемены положения тела — горизонтального, вертикального. Шум трения перикарда, место выслушивания его. Функциональные пробы выносливости сердца: проба Штанге, пробы Саабразе (первая на вдохе, вторая на выходе).

Начинать обследование пищеварительной системы студент должен с осмотра.

Полость рта: состояние слизистой — окраска, трещины, изъязвления, пигментация, сухость. Десны: бледные, розовые, разрыхленные, кровоточивые. Зубы: свои, вставные, кариозные. Изобразить в виде зубной формулы. Язык: обложен, не обложен, утолщен, сглаженность и выраженность сосочков, окраска языка, трещины, изъязвления. Миндалины:

удалены или нет, краснота, припухлость слизистых оболочек, налеты, «пробки» на миндалинах. Глотка: слизистая розовая, гиперемирована, гладкая, зернистая, сухая, влажная.

Живот нужно осматривать в горизонтальном и вертикальном положении больного. В норме живот правильной формы, слегка выпуклый, симметричный, активно дышит, в дыхании участие принимают равномерно все отделы. В норме видимого выпячивания и выбухания не отмечается. При заболеваниях живот может быть втянут — истощение, перитонит (симптом Лафи); выпячен — метеоризм, асцит, грыжи, кисты, опухоли; асимметрия за счет рубцовых втяжений, грыжевых выпячиваний, раздутых петель кишок, опухолей. На коже могут быть пигментные пятна, высыпания, расширение подкожных вен (голова медузы) — при затрудненном оттоке в воротной вене.

Далее студент обследование пищеварительной системы продолжает с помощью физикальных методов — пальпация, перкуссия, аускультация. Начинать нужно с поверхностной пальпации, цель которой в основном сводится к определению состояния передней брюшной стенки — мягкая, напряженная, нужно иметь в виду, что напряжение может быть локальным или тотальным. Поверхностная пальпация позволяет выявить зону болезненности, точное место её, в ряде случаев определить опухоль брюшной полости, увеличенные печень и селезенку. От поверхностной пальпации нужно перейти к глубокой. Глубокая пальпация позволяет выявить выраженные боли. Основная задача глубокой пальпации — методически обследовать органы брюшной полости и выявить их отклонения от нормы. При увеличении печени и селезенки описать поверхность, границы, болезненность. Необходимо пропальпировать толстую кишку на всем протяжении и определить ее ширину. При обнаружении подозрительного образования описать локализацию, размеры, поверхность, плотность, подвижность, болезненность.

Методом перкуссии определяют границы и размеры печени, селезенки. В норме эти органы не выходят из-под края реберной дуги. Перкуссионно-аускультативным методом необходимо определить нижнюю границу желудка, в норме на 4 см выше пупка. Перкуторно определяется наличие или отсутствие притупления звука в отлогих местах живота — асцит, скопление крови при травмах, над опухолями; усиление звука над раздутыми кишечными петлями. Отсутствие печеночной тупости — при попадании воздуха в брюшную полость через разрыв полых органов, чаще при перфорации язв. Изменение перкуторного звука в зависимости от положения тела.

Аускультация позволяет выявить изменения кишечного шума, усиление или ослабление перистальтики с указанием отдела; определение «шума плеска» в желудке и кишечнике; определить наличие систолического шума в аорте и подвздошных сосудах.

Необходимо осмотреть поясничную область, область мочевого пузыря, висячую часть уретры и мошонку, промежность.

Поясничная область: симметричность правой и левой стороны, выраженность и сглаженность ткани, припухлость. Симптом Пастернацкого. Зона гиперестезии Д ХII-II при почечной колике.

Пальпация почек. Положение больного на спине, на боку, стоя. В норме почки не прощупываются. Прощупываемость почек возможна при смещении или увеличении — кисты, опухоли. Одновременно сравнить:

почки чувствительны, болезненны или нет. Степень болезненности — умеренная, интенсивная.

Мочевой пузырь. Пальпация над лоном начинается от пупка — болезненность, наполнение, уплотнение, наличие новообразования. Нормально наполненный мочевой пузырь не прощупывается и перкуторно не определяется. Перкуторно возвышение мочевого пузыря над лоном в сантиметрах.

Исследуют развитие и тонус мышц: состояние скелета, движения в суставах. Осмотр всегда сравнительный — сравнивают симметричные части тела.

Осмотр начинается с походки, если больной активен. При этом можно установить хромоту. Различают хромоту щадящую — при укорочении, анкилозах или контрактурах у ортопедических больных.

Положение конечностей различают активное (у здоровых людей), пассивное (больной не может поднять ногу) и вынужденное (больной щадит поврежденный орган).

Тонус мышц определяют ощупыванием, а силу — пассивным сгибанием и разгибанием, приведением и отведением конечности при умеренном сопротивлении, оказываемым самим больным.

Проводят следующие измерения: ось конечности, длинна конечности по костным точкам, ее окружность, амплитуды движения в суставах. Проверяют следующие движения в суставах: активные(пациент сам совершает движения), пассивные (движения производит куратор); сгибание, разгибание, отведение, приведение, пронацию, супинацию, внутреннюю и наружную ротацию. Нарушение движений определяют как неподвижность — анкилоз, ограничение движений — контрактура; тугоподвижность — когда сохранены едва заметные качательные движения. Деформации могут быть за счет утолщений – опухоли, периоститы, экзостозы и другие. Наиболее типичные искривления позвоночника следующие: искривление оси кзади – кифоз (горб), вперед — лордоз, в сторону — сколиоз. Искривления конечностей: кнаружи — вальгус, внутрь — варус, отвисшие — конская стопа.

Органы внутренней секреции.

Осмотру и ощупыванию в случае увеличения доступна лишь щитовидная железа. В норме она не видна и не прощупывается. Другой железой, более или менее доступной объективному обследованию, является поджелудочная железа. Пальпацией над пупком в поперечном направлении можно определить валикообразное уплотнение (редко) и болезненно (чаще) по ходу железы или гиперестезии кожи.

Соответствие умственного развития возрасту. Самокритичность, ориентировка. Расстройства речи, письма.

Зрение: нормальное, близорукость, дальнозоркость, слезотечение.

Слух: сохранен, отсутствие на одно или оба уха, выделения из наружных слуховых ходов.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС).

Локальный статус является частью раздела «настоящее состояние больного», поэтому описывается на момент курации. Если же больной уже прооперирован или симптомы купированы в результате консервативных мероприятий, то локальный статус нужно взять из истории болезни при поступлении и зафиксировать в разделе »»История развития заболевания» на момент поступления больного в приемный покой.

Местные проявления болезни — основное отличие хирургических больных от других групп. Трудно представить себе хирургического больного без местных проявлений болезни.

Описание локального статуса не означает локалистического подхода к оценке болезни. Через анализ местных проявлений болезни необходимо подойти к обоснованию диагноза и к дифференциальному диагнозу.

При выявлении локальных изменений, вызванных болезнью, используют те же методы, что и при описании общего статуса: осмотр, пальпацию, перкуссию, выслушивание, измерение. При описании конечностей исследуют функцию суставов. При заболеваниях прямой кишки проводят пальцевое исследование ее.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Основным считается то заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику, осложнением — заболевание, развивающееся как следствие основного заболевания. Сопутствующие заболевания — болезни, не имеющие общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием. Обоснованию подлежит основное заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику, а также осложнения основного заболевания.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Студент составляет программу исследования больного, необходимую для установления клинического диагноза:

1. Лабораторные исследования

2. Рентгенологические исследования

3. Инструментальные исследования

4. Функциональные исследования

Порядок их записи: общие анализы крови и мочи, биохимические исследования, серологические реакции, результаты биопсии, результаты инструментальных исследований, протоколы рентгенологических исследований, ЭКГ и др.

После назначения конкретного обследования студент должен написать ожидаемые результаты при этой предполагаемой патологии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальная диагностика проводится со всеми похожими заболеваниями. В дифференциальном диагнозе необходимо отразить, чем отличается каждое из сходных заболеваний от заболевания у курируемого больного. Для этого используют принцип сопоставления наиболее важных признаков в сравниваемых заболеваниях, а также результаты дополнительных исследований.

При написании этого раздела необходимо использовать все предыдущие разделы академической истории болезни.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

Обоснование клинического диагноза студенты проводят, используя все предыдущие разделы истории болезни, включая обоснование предварительного диагноза, результатов дополнительных методов исследования и раздела дифференциального диагноза.

Клинический диагноз формулируется в развернутом виде:

Исключается представление данного раздела в виде таблицы и метод реферативного изложения отличия данного заболевания от других. Нужно дифференцировать проявления болезни у конкретного больного с классической картиной других сходных заболеваний.

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО.

При написании этого раздела необходимо рассмотреть сведения об этиологии данного заболевания, почерпнутые из учебного руководства, монографии, периодической литературы, а также выяснить причины, которые привели к развитию болезни у конкретного больного.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДАННОГО БОЛЬНОГО.

В разделе патогенез проводятся обобщающие сведения о механизме развития болезни у больного с указанием главных и второстепенных причин, с документацией функционального состояния физиологических систем организма больного, с указанием механизма возникающих осложнений.

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО.

Лечение каждого больного всегда носит сугубо индивидуальный характер и включает комплексное применение различных методов с использованием консервативного оперативного и реабилитационного лечения. Основания к оперативному лечению должны быть четко сформулированы и логически вытекать из всего течения заболевания. Если в период курации проводится больному оперативное вмешательство, то протокол операции (переписывается из клинической истории болезни или операционного журнала) можно провести в разделе «лечение. » в дневнике соответствующим числом пометить «день операции».

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ (ДНЕВНИК).

В дневнике следует отражать изменения в состоянии больного, которое отмечает куратор.

Запись проводят» за каждый день курации. Описывают общие данные и жалобы, самочувствие, активность больного, боли, аппетит, сон, отправления, температуру и местные изменения (нарастание или уменьшение болезненности, опухоли, припухлости, отека, гиперемии, мацерации, изменение размеров ран, грануляций, наличие эпителизации и т.д.), то есть наблюдают за симптомами, отраженными в локальном статусе.

Если больной с открытым изъяном (язвой, раной) местные изменения записывают в дни перевязок.

В прямом переводе с греческого «эпикриз» означает «после решения». Практически принято считать эпикризом окончательное заключение по поводу течения и исхода болезни курируемого больного.

Эпикриз начинают с даты поступления и диагноза, с которым был направлен пациент. Затем кратко перечисляют, что выяснено при опросе, объективном обследовании и дополнительными методами, т.е. обосновывают диагноз, подтверждая или опровергая диагноз, бывший при поступлении.

Далее излагают сведения о предпринятых методах лечения (операции, переливание крови, физиотерапия, лечебная гимнастика, лекарства), отмечают эффективность их, то есть результаты лечения.

Окончательный итог лечения отмечают как выздоровление, улучшение, без перемен, указывают осложнения.

Затем записывают, в каком состоянии больной выписан и куда. Домой (указать режим) на амбулаторное лечение, переведен в больницу по месту жительства, отправлен на дальнейшее лечение в социальное учреждение.

При выписке на работу необходимо указать, с какого дня больному рекомендовано приступать к работе (к прежней или более легкой). После этого указывают рекомендации санаторно-курортного лечения, какие даны советы (диета, режим, срок профилактического осмотра).

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ, ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ.

История болезни завершается прогнозом: благоприятным — больной полностью выздоравливает, трудоспособность не будет снижена или будет даже повышена, заболевание жизни не угрожает, или неблагоприятным — снижена трудоспособность, заболевание угрожает жизни (например, рак).

б) для выздоровления

в) для трудоспособности (приводятся последовательные этапы экспертизы трудоспособности).

Использованной при написании истории болезни, составляется с учетом правил библиографии, указываются: автор, инициалы, название источника, издательство, год, страницы.

ПОДПИСЬ КУРАТОРА, ДАТА

с указанием даты окончания написания истории болезни.

1. А.Л.Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. М., 1995.

2. М.И.Кузин. Хирургические болезни. М., 1995.

3. А.А.Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. М., 1980.

4. Методическое пособие по написанию истории болезни хирургического больного. Нижний Новгород, 1984.

НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

История болезни — это важнейший медицинский и юридический документ, составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице, а в более краткой форме — и на больного, обращающегося на прием в поликлинике.

Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение — фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, лечении, течении, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. Кроме того, она служит и другим важным целям. Именно по истории болезни познается так называемый патоморфоз — изменения в клинике и течении болезни во времени, открытие новых синдромов и болезней, изучение возможностей тех или иных фармакологических веществ в клинической практике. История болезни является также ценным юридическим документом — к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике.

В истории отечественной медицины период внедрения обязательного ведения историй болезни в госпиталях М. Я. Мудровым считается важной вехой развития клинической медицины. О том, как высоко ценил историю болезни сам М. Я. Мудров, говорит его высказывание: «Я имею истории болезни всех моих больных. Все написаны моею рукою, написаны не дома, но при самих постелях больных. Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезней нигде».

Написание хорошей истории болезни далеко не простое дело. Умению писать историю болезни нужно учиться не в меньшей степени, чем, например, петь. Любой, даже талантливый певец не может хорошо петь, если его не обучить этому искусству. Музыкант проводит бесконечные часы за своим инструментом, чтобы научиться хорошо играть. Врач должен много и терпеливо учиться написанию истории болезни.

Хорошая история болезни отражает мышление врача в ходе постановки диагноза и лечения больного. По написанной врачом истории болезни в достоверной степени можно дать оценку его квалификации, овладению им клиническим мышлением.

История болезни состоит из ряда разделов. Начинается она с лицевой части. Следует отметить, что внимательное и грамотное заполнение лицевой части, начиная с полного написания фимилии, имени и отчества больного, даты и часа поступления и т.д. вовсе не формальная, а достаточно важная часть заполнения истории болезни. Поэтому необходимо прежде всегл заполнить лицевую часть и лишь, затем переходить к следующим разделам.

Следующим разделом являетсярасспрос, который состоит из жалоб и анамнеза.

Жалобы. Обычно первым вопросом врача, обращенным к больному, является вопрос «На что Вы жалуетесь? », после чего больному нужно дать высказаться, выслушать его внимательно. Если ограничиться рассказом больного, жалобы во многих случаях окажутся неполными и неточными. Не зная значение того или иного симптома, не имея возможности оценить, что важно для диагноза, а что нет, больной может выпячивать факты второстепенные, лишь слегка затрагивая основные, или даже не касаясь их. Кроме того, изложение жалоб больным, может быть хаотичным, непоследовательным, что мешает выполнению важного правила записи жалоб — вначале писать основные, наиболее важные, а затем уже второстепенные,а иные не писать и вовсе, если они не имеют практического значения. В связи с этим врач с самого начала опроса должен умело руководить изложением жалоб больным — задавать наводящие вопросы, более детально опрашивать о наиболее важных симптомах. Здесь следует, однако, знать меру — нельзя быть слишком настойчивым, пытаясь выявить нужный симптом. Больные очень легко могут поддаться внушению и поддакивать слишком настойчивым врачам.

Может возникнуть вопрос: а как же врач с самого начала может знать, о чем нужно больного расспрашивать, что в жалобах больного ценное, а что нет? Ведь врач сам еще не знает, каким заболеванием страдает больной, если он встречается с ним впервые.

В этой ситуации врач поступает следующим образом: после вопроса «На что Вы жалуетесь?» он дает возможность больному высказаться и на основе высказанных больным жалоб строит первую диагностическую гипотезу — предположительно решает, какое заболевание может быть у данного больного.Теперь в руках врача есть какая-то диагностическая нить, придерживаясь которой он может провести целенаправленный опрос, уточнять жалобы. Последующий опрос может показать, что первоначальная диагностическая гипотеза была неверной, и тогда появится новая, и опрос нужно будет вести в другом направлении и т. д.

Таким образом, уже раздел жалоб является важнейшим звеном в сложном процессе установления диагноза.

Сложившаяся первая диагностическая гипотеза (или несколько гипотез) проверяется в ходе заполнения дальнейших разделов истории болезни.

Раздел жалоб завершается записью их в историю болезни по правилам, о которых говорилось выше. Для точности и аккуратности изложения необходимо вначале записать все данные вчерне, а затем перенести их в историю болезни.

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) является вторым разделом истории болезни. История заболевания должна выясняться с учетом уже появившейся диагностической гипотезы. Опрос должен вестись таким образом, чтобы он отразил динамику развития заболевания: когда больной заболел и что послужило причиной его болезни; каковы были первичные симптомы; находился ли на приеме у врача или в больнице, если находился, то какой выставлялся диагноз и чем лечили; какие медикаменты или процедуры оказали наилучший эффект, наблюдалась ли непереносимость лекарств и каких. Здесь необходимо выяснить так называемый аллергический анамнез или анамнез на наличие склонности к аллергии (на выявление аллергической конституции). Маркеров такой конституции много, но более или менее легко выявляемыми, являются экссудативный диатез в детстве, наличие контактного дерматита, сезонного или круглогодичного ринита, поллиноза или бронхиальной астмы у пробанда или его родственников. Подробно следует выяснять результаты лечения — прошли ли все симптомы или оставались какие-то из них; получал ли профилактическое лечение после выписки, находится ли на диспансерном учете. Если опрос больного ведется в больнице, то выясняется, что привело его в больницу — неэффективность амбулаторного лечения, резкое обострение болезни, необходимость уточнения диагноза или что-либо другое. Если наблюдались обострения болезни, то описать и их, уточнить, прогрессирует ли заболевание по мере обострений или нет, имеется ли тенденция к ухудшению состояния с течением времени или имеется тенденция к улучшению — таков примерный круг вопросов, который нужно осветить в данном разделе.

Это интересно:  Что относится к промышленности

Здесь же следует осветить и страховой анамнез — находится ли больной на листке нетрудоспособности, и если да, то, сколько дней или месяцев за последний год. Следует помнить, что врач имеет право самостоятельно выдавать листок нетрудоспособности на 1 месяц, затем, если больной не выздоровел, он должен быть направлен на клинико-экспертную комиссию (КЭК). Последняя может выдавать листок нетрудоспособности на срок не более четырех месяцев в году без перерыва или пяти месяцев с перерывами (выходом на работу). После этих сроков больной должен быть направлен в медико-социально-экспертную комиссию (МСЭК) для решения вопроса продления листка нетрудоспособности или перевода на инвалидность.

История жизни больного (anamnesis vitae).Основная цель анамнеза жизни заключается в попытке ответить на вопрос: «Не могли ли условия жизни способствовать или вести к данному заболеванию»? Как же должен быть собран анамнез жизни? В анамнезе должны быть собраны все факты жизни, оказавшие влияние на развитие болезни, и отражена диагностическая гипотеза, возникшая у врача ранее, на основе жалоб и опроса по истории данного заболевания.

Одним из значительных моментов сбора сведений по истории жизни является попытка выявления факторов риска развития болезни. Фактор риска — это бытовые, профессиональные, наследственные, социальные и другие моменты жизни больного, которые сами по себе не являются непосредственной причиной болезни, но при избыточном или длительном их действии могут способствовать развитию болезни. Именно выяснению этих факторов риска и должен быть посвящен в основном анамнез жизни больного.

Если подходить к анамнезу жизни больного с такой точки зрения, то он всегда будет индивидуализированным. Сказанное можно проиллюстрировать следующими примерами. Представим себе, что у больного предполагается ревматизм, ревматический полиартрит. Какие же будут факторы риска в таком случае? Это частые ангины, острые респираторные болезни или грипп, профессия, связанная с переохлаждением, тяжелой нагрузкой на суставы, плохие материально — бытовые условия — сырость и скученность в квартире, и т. д. Другими будут факторы, способствующие развитию у больного железодефицитного малокровия. Ими могут быть проживание в определенном георегионе, где в почве или воде мало микроэлементов; периодические макро — или микрокровотечения; низкая кислотность желудочной секреции, нарушения функций эндокринных желез и т. д.

Таким образом, при каждом отдельном заболевании анамнез жизни должен быть направлен на выяснение специфических факторов риска. Следовательно, расспрос больных может быть грамотно проведен лишь при детальном знании врачом факторов этиологии и патогенеза болезни, факторов риска, могущих вести к проявлению болезни.

Из сказанного можно сделать вывод о том, что для грамотного сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни врач должен детально знать то заболевание, которое имеется у больного. Предполагается, что наличие таких знаний у врача является аксиомой. К сожалению, это далеко не так. Круг заболеваний, которые должен знать врач, особенно врач-терапевт, все время ширится. Однако некоторые заболевания встречаются на практике редко и знания по ним быстро теряются. Более того, идет постоянное и бурное обновление информации по всем разделам заболеваний — по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, развивается и совершенствуется учение о факторах риска и т. д. и т. п. В связи с этим порой может случиться так, что у врача нет полных знаний о данной болезни в день опроса больного. Поэтому существует правило: вечером того же дня следует просмотреть литературу о предполагаемой болезни, а на следующее утро уточнить ряд деталей анамнеза и вписать в историю болезни в виде раздела «Дополнение к анамнезу» или прямо в соответствующие разделы истории болезни, для чего должно быть оставлено немного места.

Таковы общие правила выяснения истории жизни больного, которые могут сделать этот раздел информативным и полезным. Зачастую у студентов и молодых врачей данный раздел бывает заполнен формально. Так, сюда вписываются данные о том, каким по счету родился больной, когда начал ходить в школу, как учился и т. д. Далее обычно пишут трафаретную фразу о том, что материально-бытовые условия удовлетворительные, не пьет, не курит или же «курит, алкоголь употребляет» (без уточнения, сколько папирос курит, какое количество алкоголя употребляет). Как правило, можно найти также фразу о том, что «туберкулез и вензаболевания у себя и у родственников отрицает». Такой анамнез жизни больного формален и малоценен. Он практически не дает информации, помогающей понять, почему заболел этот человек.

Объективное исследование больного (status praesens) — это следующий раздел истории болезни. В него вносят всю ту информацию, которую получают при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации, а также данные по измерению артериального давления, массу и температуру тела, а при необходимости — результаты ряда других измерений (объем суставов, живота и др. ).

Прежде всего, вписывают данные о росте, телосложении, упитанности (или, как принято говорить, «питание» больного), определяют положение больного в постели (активное, пассивное или вынужденное), состояние сознания (ясное, помраченное, ступорозное или коматозное). После этого выявляют наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов, периферических отеков и производят запись в истории болезни.

Затем переходят к подробному изучению различных органов и систем больного, и вносят полученные данные в историю болезни в виде четко выделенных разделов в соответствии с функциональными системами или органами человека: 1. Система дыхания (Органы дыхания). 2. Сердечно-сосудистая система (Органы кровообращения). 3. Пищеварительная система (Органы пищеварения). 4. Мочеполовая система (Органы мочевыделения и половые органы). 5. Эндокринная система (Эндокринные органы). Каждый раздел должен начинаться с подчеркнутого, выделенного заголовка раздела, ниже которого записывают данные, полученные при исследовании этих систем или органов. Системы исследуются при помощи общеврачебных методов — осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации с использованием обиходной аппаратуры — аппарата для измерения кровяного давления, измерительной ленты и т. д. При этом с самого начала врачебной деятельности следует придерживаться правила, что обследование больного должно быть полным и тщательным, а запись — краткой.

Однако это не означает, что можно сделать такие записи, как «Система дыхания отклонения от нормы не представляет» или «Пищеварительная система без патологии». При правильном заполнении истории болезни вместо первой фразы должна быть запись: «Грудная клетка обычной формы, в акте дыхания участвует равномерно, подвижность ее не ограничена, дыхание равномерное, 16 в минуту. Перкуторно определяется легочной звук, аускультативно — везикулярное дыхание». Если в легких нет патологических изменений, то такая лаконичная запись вполне удовлетворительно характеризует состояние дыхательной системы. То же самое касается и остальных систем.

Еще раз следует подчеркнуть, что при краткости записей следует стараться дать максимум конкретных данных, показателей (число дыханий, пульса, сердечных сокращений, артериальное давление, характер дыхания, конкретные перкуторные, пальпаторные и аускультативные изменения, данные объемов суставов и конечностей, степень отеков и т. д.).

Предварительный диагноз и его обоснование — важнейший раздел истории болезни, который пишется после окончания записи данных объективного исследования. Предварительный диагноз складывается на основе данных опроса и объективного исследования больного. Необходимо запомнить, что для формулирования и обоснования этого диагноза совершенно не обязательно наличие результатов каких-либо лабораторных или других обследований больного. Вполне достаточными являются сведения, полученные общеврачебными методами обследования больного. Это не означает, что если имеются какие-то готовые результаты обследования больного, они не могут быть использованы. В этом случае они должны быть использованы обязательно, однако если их нет, то ждать нет никакой необходимости. Предварительный диагноз обязательно должен быть выставлен в тот же день, когда поступает больной, сразу по окончании опроса и объективного исследования!

Врач должен вначале четко сформулировать предварительный диагноз в соответствии с существующими классификациями и записать его, выделив и подчеркнув. Затем следует запись обоснования. Обоснование диагноза — это запись в истории болезни краткого хода рассуждений врача о том, на основе чего он пришел к заключению, что у данного больного имеется то или иное заболевание. В обосновании должны быть приведены полученные при опросе и объективном исследовании основные факты, подтверждающие предполагаемое заболевание и предварительный диагноз. Обоснование предварительного диагноза должно быть кратким, но достаточно логичным и полным. Именно здесь особенно приложимо требование писать так, чтобы «словам было тесно, а мыслям – просторно» (впрочем, это положение верно и в отношении записи всей истории болезни). Обоснование диагноза – это, по сути дела, фиксация хода клинического мышления врача на бумаге, поэтому он является одним из важных показателей зрелости врача, его квалдификации.

Предварительный диагноз — это ориентировочный, вероятностный диагноз. Он нуждается в уточнении, детализации.

План лечения — следующий раздел, включающий в себя ориентировочные лечебные мероприятия, которые врач собирается провести больному за период его пребывания в больнице. План лечения должен отражать индивидуальный подход к больному. В этом врачу поможет анализ жалоб и анамнестических данных. Из этих данных складывается общее представление о больном, о его соматических и психических особенностях, условиях быта и труда, способствующих формированию болезни, об эффективности или неэффективности тех или иных лекарств, об их переносимости или непереносимости, аллергических проявлениях и т. д. Из всех этих фактов должен исходить врач, стараясь индивидуализировать план в лечении каждого больного. Они позволяют врачу наметить режим больному, диету, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, профилактические рекомендации.

Важно помнить, что план лечения — это не прямые назначения, которые сестра должна тут же начать выполнять. План лечения — это стратегический раздел, наметки в общем их виде.

Тактический план лечения — лекарства и процедуры для непосредственного лечения — врач должен записать ниже в виде конкретных назначений. При этом врач должен соблюдать правило: если больной поступил не с острым заболеванием или не с резким обострением хронического заболевания, т. е. если состояние не требует срочных мер (хроническое и неясное заболевание), то до получения результатов обследования больному не следует делать медикаментозных назначений. Они могут помешать дальнейшему обследованию, смазать картину болезни и сделать невозможной точную диагностику и дифференциальную диагностику. В первые дни необходимо заняться эффективным обследованием больного, а затем уже, по установлении клинического диагноза (см. ниже), начинать активное лечение.

Нередко на требование соблюдения такого правила, молодые врачи задают недоуменный вопрос: «Как же больного оставить без лечения? » Такие вопросы являются признаком недопонимания врачом смысла слова «лечение». Лечение не заключается только в назначении больному возможно большего количества лекарств. Врача, думающего, что лечение равноценно назначению лекарств, ждут большие разочарования. Лечение — прежде всего уже то, что больной находится в стационаре, под наблюдением врача, изолирован от трудных ситуационных бытовых или производственных условий, соблюдает необходимый режим и диету.

Следует подчеркнуть, что такое промедление в лечении возможно лишь у больных, поступивших в плановом порядке и не требующих срочных или неотложных мероприятий. Если же поступает больной, требующий по своему состоянию здоровья оказания быстрой помощи, то план лечения должен складываться из назначений, которые необходимо выполнить сию минуту, неотложно или срочно. Для таких случаев существуют свои правила ведения истории болезни: врач должен не только записать назначения в историю, но и проконтролировать их выполнение и сделать запись о выполнении назначений с указанием времени (час и минуты) выполнения. Это важно еще и с той точки зрения, что история болезни является и судебно — медицинским документом.

Планом лечения и записью конкретных назначений заканчивается оформление истории болезни в день первичного осмотра больного. После этого врач должен дать указание палатной медицинской сестре о том, как выполнять план обследования и лечения.

В последующем врач осматривает больного ежедневно, во время утренних обходов. Осмотр в зависимости от тяжести состояния больного в большей или меньшей степени повторяет тот, что был проведен в день первичного осмотра.

Дневники наблюдений — это записи данных, полученных при ежедневном наблюдении (курации) пациента. Они ведутся по ряду правил. Поскольку врач обычно курирует многих больных (от 10 до 25 или больше), то во время обхода он должен сделать в тетради (блокноте) краткие пометки по каждому больному (вспомним, М. Я. Мудров говорил, что «истории болезни написаны мной при самих постелях больных»! ).

Следует взять себе за правило ежедневную запись у постели больного числа пульса и дыхательных движений, а при необходимости — цифр артериального давления, температуры; у ряда больных — массы тела, диуреза, объема живота и т. д. После окончания утреннего обхода все данные из тетради (блокнота) переносятся в историю болезни.

Запись дневников имеет свои особенности: они пишутся кратко, лаконично, но так, чтобы отразить динамику болезни. Следует отметить, как изменились те или иные симптомы, их убыль или нарастание, появление новых, сделать оценку общего состояния. Должно уделяться внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает необходимость отмены или назначения новых лекарств, это должно найти обязательное обоснование в дневнике. Результаты различных проб — Манту, Бюрне и других — также обязательно заносят в дневники и выделяют их подчеркиванием или взятием в рамочку. Врач должен ежедневно вносить данные о физиологических отправлениях больного. В дневник врач обязан вписать назначения. Их необходимо вписывать четко, ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо назначение официально не утвержденных, но употребляемых в обиходе авторских микстур, порошков, мазей и т. д.

Общепринята такая форма написания дневника, когда на левом крае листа в столбик записывают дату, затем число пульсовых ударов и дыхания, а при необходимости и цифры артериального давления. Справа от этих данных ведут дневник наблюдений, оставляя часть правого поля листа свободным, где в последующем будут вписаны назначения. Порядок записи назначений следующий: первым записывается номер диетического стола, затем режим, а затем уже назначения по лечению и обследованию больного. Однако такая форма ведения дневника не является самой лучшей. Предпочтительней записывать по левому краю данные пульса и т. д., на всей оставшейся части листа — дневник, а уже под дневником, на всю страницу четко, развернуто — назначения.

Врач должен ежедневно расписываться в дневнике, так как история болезни — это и юридический документ.

В настоящее время в историю болезни введен лист назначений, и врачи, как правило, и план обследования и план лечения и текущие назначения вписывают в этот лист. Можно, разумеется, придерживаться и этого правила, но, многократно приходится убеждаться, что на практике этот лист не отвечает всем необходимым требованиям. Однако если его вести аккуратно, то он может выполнить свою роль.

Клинический диагноз является следующим этапом ведения истории болезни. В течение первых 3-5 дней больной должен быть обследован в соответствии с планом. После получения соответствующих данных наступает время для обсуждения и оценки предварительного диагноза, уточнения и развертывания его, индивидуализации, выявления особенностей течения болезни у данного конкретного больного. Вся эта процедура и носит название постановки клинического диагноза. Этот диагноз является не окончательным, но значительно более достоверным, чем предварительный.

С целью постановки клинического диагноза врач оценивает данные клинических наблюдений за последние дни, результаты дополнительного обследования, консультации других специалистов, которые должны быть четко записаны и выделены в истории болезни, и, сообразуясь со всеми этими данными, подтверждает и уточняет предварительный диагноз или, если он оказался неверным, отвергает его и выставляет новый — клинический диагноз.

Например, предварительный диагноз был: хронический гепатит, неясной этиологии, активность первой степени. Обследование же показало, что гепатит может быть расценен как хронический вирусный В, с высокой активностью и морфологически имеются признаки начинающегося цирроза, но без портальной гипертонии. Тогда клинический диагноз можно сформулировать следующим образом: хронический вирусный гепатит В, активный (активность третьей степени), с переходом в цирроз, без портальной гипертонии.

Можно видеть, что этот диагноз значительно более полный и достоверный, имеет черты индивидуализации (выявление того, что цирроз протекает без портальной гипертонии). Все же о полной индивидуализации диагноза в стадии клинического диагноза говорить нельзя, ибо для этого необходимо более длительное наблюдение за течением болезни, за эффективностью лечения и т. д.

Клинический диагноз должен быть четко сформулирован в соответствии с принятыми классификациями и записан в историю болезни. Ниже записывается его обоснование. Обоснование клинического диагноза также есть запись хода клинического мышления врача, тот анализ клинического наблюдения, данных дополнительных обследований, консультаций специалистов, который и позволил выставить этот диагноз. Обоснование клинического диагноза заканчивается соответствующими назначениями по лечению больного.

После выставления клинического диагноза наступает период активного лечения, результаты которого отражаются в дневниках.

Этапный эпикриз. Если пребывание больного в больнице затягивается более чем на 15 дней, то возникает необходимость анализировать и оценить ход лечения, его успехи и неуспехи, достаточность обследования больного и ряд других моментов. Такой анализ носит название этапного эпикриза. Он должен содержать логически изложенный анализ динамики заболевания, оценку затруднений в диагнозе и лечении (если таковые имелись), пути их преодоления, результаты лечения, достигнутые на день написания эпикриза. В конечном итоге должен быть сделан вывод — эффективно или нет проводимое лечение. Если оно эффективно, то следует ли продолжить в таком же виде или изменить что-либо, а если неэффективно, — то, что следует предпринять. Здесь же требуется наметить новые дополнительные назначения по обследованию, если они представляются необходимыми. Составление этапного эпикриза также может служить тестом на зрелость врача, показателем овладения им основами клинического мышления.

После проведения этапного эпикриза вновь наступает период наблюдения и лечения, когда в историю болезни записываются дневники наблюдений и накапливаются результаты проводимого лечения по лабораторным анализам, данным функционально — диагностических тестов и т. д.

Врачу следует знать, что результаты анализов будут достоверными (в подавляющем большинстве случаев) лишь при повторном подтверждении выявленных патологических отклонений. Поэтому при получении анализа с патологическими сдвигами следует спустя один-два дня повторить его. Кроме того, существует положение, по которому общие анализы мочи и крови следует повторять не реже одного раза в 10 дней, даже если в них нет отклонений от нормы.

Все получаемые из лабораторий и других кабинетов данные дополнительного обследования в хронологическом порядке подклеиваются в историю болезни. Для облегчения просмотра анализы следует рассортировать (все анализы мочи подклеить в один ряд, анализы крови — в другой).

В каждой истории болезни должен быть оформлен температурный лист, где ежедневно отмечается утренняя и вечерняя температура больного, частота пульса и дыхания в виде графических кривых. Кроме того, в температурном листе должны найти отражение основные лечебные мероприятия, масса тела, количество отделяемой больным мокроты, некоторые естественные отправления и т. д.

Клинический заключительный диагнозво многом совпадает с текущим клиническим диагнозом, однако здесь могут быть и дополнения и уточнения, возникшие в результате потребовавшихся новых диагностических исследований, наблюдения больного, его лечения.

Выписной эпикриз пишется после окончания курса лечения. Это раздел истории болезни, где должны быть кратко и логично синтезированы все результаты наблюдения, дано объяснение тому, как и почему был выставлен диагноз, какое было проведено лечение, каковы были особенности в лечении и течении болезни, описаны конечные результаты всего лечения в динамике и конкретные рекомендации для амбулаторного лечения. Написание заключительного эпикриза — это процесс, требующий от врача большой мыслительной работы.

Каждый диагноз в день своего выставления выносится на лицевую сторону истории болезни. Здесь же сразу под диагнозом ставится дата и разборчивая подпись врача.

В конце выписного эпикризы необходимо записать заключение врача о возможном исходе болезни — прогнозе. Эти сведения необходимы для оценки трудоспособности больного после выписки из стационара.

Существенной частью эпикриза должны стать рекомендации по дальнейшей реабилитации, лечению и профилактике болезни. Если речь идет о больном с острой болезнью — необходимы преимущественно рекомендации по реабилитации. При хронических заболеваниях (особенно недиспансеризуемых) должны быть сделаны записи о дальнейшем амбулаторном лечении и профилактике.

На этом оформление истории болезни заканчивается, и затем она хранится в архиве в течение сорока и более лет. При повторном поступлении больного историю болезни берут из архива в клинику (больницу) и используют ряд сведений из нее в целях диагностики и лечения.

В заключение следует еще раз подчеркнуть — история болезни – это документ о страданиях человека. И она сама должна страдать одним страданием – избытком мыслей при краткости записей.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Статья написана по материалам сайтов: www.dirklinik.ru, polechim.com, cyberpedia.su.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock
detector